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                                    從《五十二病方》探析辨癥治療

                                    時間:2019-07-25 來源:中國中醫藥報4版 作者:謝妍

                                      辨癥不同于辨證。所謂辨證,即通過四診,進行八綱、臟腑等辨證,分析病因、病機等對患者表現的癥狀、體征進行綜合分析,辨別為何種病證。馬王堆簡帛醫書中的癥狀辨癥治療學思想,即將疾病依據所表現癥狀的不同特點,進一步區分為若干小類,再制定與其相應的病名和治療方法。從癥狀出發所得出的診斷結論是對證候本質的揭示,結論準確可靠、方便靈活,具有可持續發展的深遠意義,是中醫診斷的優勢與特色所在。

                                      什么是癥狀

                                      癥狀指機體因發生疾病而表現出來的異常狀態,包括患者自身的各種異常感覺與醫者直接感知患者的各種異常表現。

                                      癥,形聲字,楷書“癥”是“證”的分化字,證今簡作證,本義指證言,作為病的驗證,即病象,后俗遂改作癥,從廣,正聲?!墩f文·言部》曰:“證,告也。從言,登聲?!北玖x為證實?!吨腥A大字典·廣部》曰:“癥,俗證字?!北玖x為病象,即癥候。中醫的整體觀念認為臟腑與體表是內外相應,內在臟腑病變的信息會反映于體表?!兜は姆ā吩疲骸坝兄T內者形諸外”,說明癥狀是人體內在病理變化的外在表現。因此,癥狀所反應的信息,大多是疾病證候的本質反映。

                                      《五十二病方》中的小類病名

                                      1973年底,在湖南省長沙市馬王堆三號漢墓出土了大量帛書,大都是失傳兩千年的佚書,還有部分簡牘,計610枚,其中醫簡200枚。其中包括一批從未傳世的古醫書15種,內容涉及經絡理論、病因病理、針灸、砭石療法、藥物療法、養生、導引、房中諸多方面?!段迨》健肥邱R王堆醫書及至目前已整理出版的簡帛醫書中內容最為豐富的一部醫學方書,也是迄今為止已知的我國最古老的醫學著作。馬王堆簡帛醫書中的癥狀辨癥治療學思想,即將疾病依據所表現癥狀的不同特點,進一步區分為若干小類,再制訂與其相應的病名和治療醫方,即是辨癥診斷的具體運用?,F列舉《五十二病方》中的一些有小類病名的疾病簡要說明辨癥治療。

                                      “痂”的小類病名:“濡痂”“生(產)痂”“干痂”等;

                                      “?”的小類病名:“牝(?)”“牡(?)”,簡書言“?者有牝牡,牡高膚,牝有空(孔)”;

                                      “疕”的小類病名:“疕無名而癢”“行山中而疕出其身,如牛目”“露疕”等;

                                      “蟘”的小類病名:“蟘蝕口鼻”“蟘蝕齒”等;

                                      “癰”的小類病名:“癰自發者”“癰腫者”等;

                                      “痔”的小類病名:“牡痔”,又有“蠃肉”“鼠乳狀”“多孔者”“居竅旁(者)”“居竅廉(者)”“牝痔”,又有“有空(孔)而膿血出者”“有數竅,蟯白徒道出”“未有巢者”“巢塞直者”“人州出不可入者”等;

                                      “疽”的小類病名:“骨疽”“肉疽”“腎疽”等。

                                      癰

                                      癰的文獻記載

                                      《靈樞·癰疽》曰:“營氣稽留于經脈之中,則血泣(澀)而不行,不行則衛氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱。大熱不止,熱勝則肉腐,肉腐則為膿……故命曰癰?!狈材[瘍紅腫高起,焮熱疼痛,周圍界限清楚,未成膿前無瘡頭易消散,成膿后易潰破,潰后膿液稠黏,瘡口易斂者,都稱為癰。多因外感六淫,飲食失宜,外傷染毒等致營衛不和,邪熱凝聚,氣血凝滯,熱勝肉腐而成。

                                      因其發病部位不同,癰之名稱很多,總括為內癰、外癰兩大類。①多種瘡毒的泛稱?!端貑?·至真要大論》曰:“太陽司天……血變于中,發為癰瘍?!雹诰唧w的指瘡面淺,局部有紅、腫、焮熱、疼痛,皮膚光澤而薄,分泌液黏稠或有腥臭味等陽性類型的瘡毒,后世稱為“外癰”。還有發于臟腑的如肺癰、腸癰,后世稱為“內癰”。

                                      癰皆多因外邪入里化熱或過食肥甘,濕熱蘊積,氣血瘀滯,化毒腐肉敗筋所致。臨證均有腫脹、焮熱、疼痛及成膿等癥,屬急性化膿性疾患,好發于皮膚韌厚的項、背部,也可見于上唇和腹壁,常見于身體虛弱或糖尿病患者。開始表現為大片醬紅色炎癥區,逐漸形成多個膿頭,中心部塌陷,狀似蜂窩。

                                      癰的治療

                                      癰者,壅也,為陽,屬六腑毒騰于外,其發暴而所患浮淺,因病原稟于陽分中。蓋陽氣輕清浮而高起,故易腫、易膿、易腐、易斂,誠為不傷筋骨易治之癥也?;继巹⊥?,常伴有全身寒戰、發熱。治療除局部用外用藥外,還需用內服藥 治療。外科治療需作深達筋膜或筋膜下的“十”字、雙“十”字或“井”字形切開,然后換藥治療。

                                      疽

                                      疽的文獻記載

                                      《靈樞·癰疽》曰:“熱氣淳盛,下陷肌膚,筋髓枯,內連五臟,氣血竭,當其癰下,筋骨良肉皆無余,故命曰疽。疽者,上之皮夭以堅,上如牛領之皮?!?熱氣淳盛,下陷肌膚,筋髓枯,內連五臟,血氣竭,當其癰下,筋骨良肉皆無余,故命疽。疽者,上之皮大以堅,上如牛領之皮。癰者,其皮上薄以澤,此其候也。張介賓在《景岳全書·外科鈐》卷四六論述到:“疽者,結陷于內陰毒之氣也,其腫不高,其痛不甚,其色沉黑,或如牛領之皮,其來不驟,其愈最難?;蛉恢窗W,甚有瘡毒未形而精神先困,七惡疊見者,此其毒將發而內先敗,大危之候也?!薄熬艺?,沮也,為陰,屬五臟毒攻于內,其發緩而所患深沉,因病原稟于陰分中。蓋陰血重濁,性質多沉,故為傷筋蝕骨難治之癥也(明代陳實功《外科正宗》卷一)?!?/p>

                                      凡瘡瘍表面為漫腫平塌,皮色不變,不熱少痛,未成膿難消,已成膿難潰,膿水清稀,破后難斂者,都稱為疽?!熬艺?,五臟不調所生也,五臟主里,氣行經絡而沉,若喜怒不測,飲食不節,陰陽不和,則五臟不調,榮衛虛者,腠理則開,寒客經絡之間,經絡為寒所折,則榮衛稽留于脈。榮者血也,衛者氣也,榮血得寒則澀而不行,衛氣從之,與寒相搏,亦壅遏不通。氣者陽也,陽氣蘊積,則生于熱寒不散,故聚積成疽。臟氣沉行主里,故疽腫深厚,其上皮強如牛領之皮,久則熱勝于寒,熱氣淳盛蘊結傷血也。血肉腐壞,化而為膿,乃至傷骨爛筋,不可治而死也(《諸病源候論》卷三二)?!?/p>

                                      疽的治療

                                      疽可因感受外邪,邪氣郁于肌肉筋骨之間,氣血凝滯而成;或因情志內傷,氣血失調;或因恣食炙煿肥膩,痰凝濕滯而成。宋以前的疽僅指無頭疽,自宋《衛濟寶書》始見有頭疽的描述?,F代中醫按疽病早期有頭和無頭而分為有頭疽和無頭疽兩大類。疽的治療,汪機在《外科理例·辨癰疽治法》提到:“治疽初發,當以涓子法為主,填補臟腑令實,勿令下陷之邪延蔓,外以火灸,引邪透出,使有穴歸而不亂攻,可轉死為生,變兇為吉?!?/p>

                                      痔

                                      痔的文獻記載

                                      《五十二病方》將痔分為牡痔與牝痔,“牡”本義為公獸,引申為陽、外,牡痔即外痔;“牝”本義為母獸,引申為陰、內,牝痔即內痔。對牡痔的癥狀描述有:“有蠃肉出,或如鼠乳狀,末大本小,有空(孔)其中”;“多空(孔)”;“牡痔居竅旁,大者如棗,小者如棗覈(核)”;“牡痔之居竅?(廉),大如棗覈(核),時癢時痛”。

                                      牡痔相當于現代醫學的肛瘺,是肛門及其周圍生成瘺管,瘡口突出,膿液外流不止的病癥?!段迨》健穼﹃蛑痰陌Y狀描述有:“痔入竅中寸,狀類牛蟣三□□然,后而潰出血,不后上向”“有空(孔)而膿血出”;“有數竅,蟯白徒道出”;“未有巢者”“巢塞直者”;“人州出不可入”;“血痔”。

                                      “牝痔之入竅中寸......后而潰出血,不后上向”對確認《五十二病方》時代有關牡痔、牝痔命名基準十分重要,病變部位在肛門里1寸左右,排便時出血,不大便時向上收縮到肛門以內,此牝痔所述的癥狀和現代的內痔癥狀描述完全一致。二、三期內痔在排便時痔核脫出,排便后痔核自行回納,排便時痔核潰破出血,便后痔核回納出血停止,我們不得不敬佩古人的觀察。

                                      痔的廣義概念:指九竅中小肉突起,泛指多種肛門部疾病?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸耙蚨柺?,筋脈橫解,腸癖為痔?!敝?,系直腸下端黏膜下和肛管皮膚下痔靜脈擴大、曲張所形成的靜脈團,按其生長部位不同分內痔、外痔及混合痔三種。該病多因平素飲食不節,過食辛辣,燥熱內生,下迫大腸,或久坐久立,遠行,或臨產用力,或大便秘結,久瀉久痢等而使血行不暢,血熱相搏,濁氣瘀血下注肛門而致。

                                      痔的治療

                                      痔的治療方法甚多,內治以清熱涼血,潤燥疏風為主,根據病人體質和癥狀進行辨證處理。外治有手術、枯痔、結扎、熏洗、挑痔等法,隨癥采用。

                                      癥狀(包括體征)是疾病的外在表象,是組成證候的基本單元,是辨證的原始資料,最終是診斷證候和病名的依據。根據中醫的思維,中醫辨證模式立足于“有諸內者形諸外”的診病方法,癥狀始終作為診病辨證的根本依據。傳統中醫對癥狀的依賴,并非簡單、對號入座式地使用癥狀的意義,而是通過對癥狀這一表面現象的收集、分析,把若干相互關聯的癥狀綜合起來,運用排列組合、邏輯推理,總結其病因、病位、病性、病勢等證候的基本要素,推導證候或疾病的本質,形成證名和病名診斷。這一過程,經過復雜的辨證思維,使具有多重含義的癥狀從單一的非特異性指標,轉化成由多個癥狀有機結合的,具有模糊結合趨向的特異性指標,成為疾病發展到某一階段的總體機能反應狀態的高度概括。因此,從癥狀出發,所得出的診斷結論是對證候本質的揭示,結論準確可靠,方便靈活,不依靠任何條件設備,具有持續發展的深遠意義。立足于癥狀,特別重視癥狀的辨識,正是中醫診斷的優勢與特色所在。(謝妍 海南省博鰲超級中醫院)

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