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                                    曹炳章診治暑病特色

                                    時間:2019-08-05 來源:中國中醫藥報4版 作者:白鈺 馬鳳岐 陳永燦

                                      曹炳章(1878—1956),字赤電,浙江鄞縣人(現為浙江省寧波市鄞州區),近代著名中醫藥學家。近來筆者閱讀曹氏《暑病證治要略》,發現曹氏歷覽先賢之書,結合多年臨證實踐,對暑病的認識頗為深刻,不論病因病機,還是診斷治療,均有自己的見解。茲將其主要診治經驗介紹如下。

                                      暑病診察重舌脈

                                      曹炳章將暑病分為四類:傷暑、中暑、暑濕、伏暑,診察尤重舌脈。蓋此二者于暑病中變化較著,易于辨識。

                                      傷暑之脈舌??

                                      《素問·刺志論》曰:“脈虛身熱,得之傷暑?!敝倬疤栔袝⒅}為微弱或弦細芤遲。曹氏解釋道:“熱傷氣而不傷形,則氣消而脈虛弱。所謂弦細芤遲者,皆虛脈也?!敝赋隽藗钪}總的特征。同時,其又對暑脈與寒病脈作了辨別。如文中云:“暑熱有三四部無脈,被火所逼勒而藏伏耳,非絕無也,于病無妨,不同寒證……然雖無脈,必有一二部洪數為辨,方為伏脈,若兩手無脈,膚冷汗泄,或吐瀉不止,又為陽氣渙散之候,不可概視。此辨暑脈與寒病脈不同之異諦?!闭撌鲱H為精當。

                                      傷暑之舌象,隨邪在衛氣營血之不同而相異。邪在衛分者,如傷暑不兼濕,則舌質白燥無苔,或有薄苔;如有濁痰,則必有白膩苔。邪在氣分者,舌苔白厚而干燥,或白內兼黃,或白苔邊紅。邪入營分者,舌苔由白而絳,舌質必絳而燥。邪入血分者,舌質深絳。若舌質紅,苔白根帶黃,為熱雖入營,暑濕之邪尚于氣分流連;若舌紅絳中仍帶黃白等色,乃邪在營衛之間也。

                                      中暑之脈舌??

                                      中暑之脈多為虛,或洪大而散,或弦細芤遲,此皆暑熱傷氣而致氣消使然也。若正氣隨汗大泄,邪未入里,正氣奪則虛而發熱者,為虛火,脈當遲細;若因汗大泄,邪反入里,邪氣盛則實而發熱者,為實火,脈當洪大。另有東垣之血虛發熱,雖證類白虎,惟脈不長實,此非中暑也。

                                      中暑之舌象,有急性與慢性之分。急性中暑者,舌苔或黃或白;若暑毒深重,則舌色紫絳,或黃黑。慢性中暑者,必夾痰或夾濕,其舌苔白滑或黃滑,或灰黃,甚則燥膩。此乃曹氏總結中暑辨舌之大要也。

                                      暑濕之脈舌??

                                      暑濕為暑與濕相合之證,曹氏認為其“脈無定體,或洪或緩,或伏或細,各隨證現,不拘一例”,不似單純暑邪為患之脈。其說道:“陽明熱盛見陽脈,太陰濕盛見陰脈,故難拘定后人眼目也?!敝赋鍪顫裰}隨證之不同而表現各異,因此難以確立準繩,只在后文治例中隨證列出。

                                      暑濕之舌象如何?曹氏認為,一者視暑與濕之多少,二者視邪氣之深淺。暑少濕邪內盛者,舌白滑;暑濕交盛者,舌質紅,苔黃燥;暑濕熱甚而津干者,苔黃黑而燥。胃熱極盛,胃汁告竭,濕火轉成燥火者,苔黃黑起刺,并有口渴、撮空撩亂之候。邪在衛分,舌色白黃;入氣分,苔黃而舌質淡紅;入營分,舌質絳、苔黃黑;深入血分,舌紫絳、苔黑干燥。邪入厥陰,則舌絳黑而縮。液涸則舌紫絳干糙,苔焦黑干燥。濕漸化熱,余濕多而且滯,則舌尖紅,舌根白。胃液受劫,膽火上炎,則舌光如鏡。此等皆為暑濕之常見舌也。

                                      伏暑之脈舌??

                                      伏暑者,暑邪伏而為病也。曹氏云:“凡伏邪病,脈多郁伏不起,或三部、或六部脈俱伏,四肢逆冷,此系熱深厥深,大忌誤認為陰證也?!敝赋龇钪}象多郁伏不起,或三部俱伏,或六部俱伏。同時提示其緣由熱深厥深,告誡莫將其誤辨成陰證,以致處方用藥南轅北轍。

                                      伏暑之舌象,因暑邪所伏之處不同而各異。傷暑不即發病,若內伏于營分血分,則舌色必絳,外受新涼感邪,上有浮滑白苔;若暑少濕多,伏于膜原氣分,則舌淡紅,上浮白膩或白黃之苔。若伏暑而濕微暑重者,舌質必絳,雖上有浮垢白燥苔,必上浮無根。伏暑初起之舌象,往往舌質紅潤而無垢苔;若濕遏熱伏,則初起舌絳而邊絳略淡,中根灰白,或黃厚膩。

                                      對于秋日伏暑深沉者,曹氏強調須以舌象為標準來判斷疾病所處階段,并以此立法處方。如云:“若伏邪重者,初起即舌絳咽干,甚則有肢冷脈伏之假象,亟宜大清營分伏熱,如鮮生地拌搗豆豉、鮮大青、丹、梔之類,而反現厚膩黃濁之苔,脈亦漸起,此即內伏之熱外達也。既達于氣分,則從氣分治之,更有邪伏深沉,不能一齊化達者,如前化出之苔已退盡,而舌質亦淡紅,惟口苦或甜膩,其內伏未盡之邪仍留也,逾一二日,舌轉干絳,苔復黃燥,再當清之化之,正如抽焦剝繭,層出不窮?!?/p>

                                      暑病治療內外合

                                      暑病之四類,發病原因各不相同,故治療方法亦有所區別。曹氏臨床耕耘數十年,診病識證準確,處方用藥精當,效驗治例頗多。

                                      療傷暑,分三焦??

                                      療傷暑之大要,曹氏概括道:“傷暑之病,先用辛涼透解,繼用甘寒清熱,后用酸泄斂津,不可早用下劑?!比艏鎶A濕邪,狀如外感風寒者,忌用柴、葛、羌、防。若肌表但熱無汗,宜用辛涼輕劑宣通上焦,如杏、翹、薄、竹。初病暑熱傷氣可用竹葉石膏湯或清肺輕劑;暑熱深入,壯熱煩渴,則用白虎湯清熱生津,氣虛者加人參,濕滯者可加六一散清暑利濕。

                                      暑氣傷人,有從毛竅外入者,傳變以衛氣營血;有由口鼻吸入者,發展分逆傳順傳。如曹氏云:“由口鼻吸入者,先到手太陰肺經,逆傳則直犯心包絡……若順傳則由肺而胃,而脾,而小腸、大腸及腎與膀胱,由上及下,循三焦而傳?!眰畹木唧w分證施治,曹氏根據暑邪從口鼻而入順傳的途徑,以三焦為綱領,總分三大部分。

                                      其一,暑傷上焦者,有氣分營分之別,涉及足陽明經、手太陰經、足少陰經、手厥陰經、手少陰經等。暑傷上焦氣分足陽明,診見面垢頭額痛,身肉刺疼,身熱惡熱,汗出脘痞,口渴,咳嗆干嘔,心煩,舌苔白燥而膩,脈洪滑濡數。治宜清胃飲,藥用淡豆豉錢半,生梔子錢半,生石膏五錢,滑石四錢,知母三錢,粳米一撮,茯苓三錢,竹茹二錢,水蘆根五錢。暑傷上焦太陰營分,診見面垢身熱,心煩口渴,咳嗽嘔噦,吐血喘逆,頭暈目眩,脈洪大芤數,舌紅、苔白燥。治宜清絡飲,藥用鮮生地三錢,玄參三錢,川貝錢半,瓜蔞皮錢半,南沙參三錢,杜兜鈴錢半,地骨皮三錢,米仁四錢,六一散三錢,西瓜翠衣四錢,竹茹二錢,綠豆衣三錢,鮮蘆根一兩。

                                      其二,暑傷中焦者,以氣分為主,涉及足陽明經、足少陽經、足太陰經和足少陰經等。暑傷中焦氣分足太陰經,診見面垢,胸滿脘痞,不納不饑。治宜夏樸湯,藥用姜半夏三錢,制川樸錢半,姜炒川連六分,茯苓三錢,通草一錢,廣皮一錢,鮮竹茹三錢,鮮荷葉一角。暑傷中焦氣分足少陰經,診見脅肋痛,或咳或不咳,口不渴,無寒但潮熱。治宜旋覆逐水飲,藥用旋覆花(包煎)三錢,生香附錢半,帶皮苓四錢,蘇子一錢,姜半夏錢半,橘紅一錢,厚樸一錢,生米仁四錢,枳殼一錢,青皮一錢。

                                      其三,暑傷下焦者,別以氣營血分,涉及足厥陰經、足少陰經等。暑傷下焦氣分,診見少腹硬滿,小便不利,大便不下,舌苔白兼微黃,脈濡滯或遲緩。治宜四苓導濁湯,藥用飛滑石四錢,赤苓三錢,豬苓二錢,澤瀉二錢,榆白皮二錢,郁李仁三錢,鮮冬瓜皮子二兩,通草一錢,皂莢子仁八分,寒水石三錢,鮮竹葉三十片,荷葉半張。暑傷下焦營分足厥陰,診見四肢不熱,脘腹如焚,消渴,心下板實,嘔逆吐蚘,寒熱如瘧,下利血水,甚至聲音不出,上下格拒,舌苔灰黑,脈弦而數。治宜參連飲,藥用西黨參三錢,川連一錢,生白芍三錢,炒黃芩錢半,炒枳實一錢,姜半夏錢半,炮姜一錢,炒川椒五分,烏梅肉六分。暑傷下焦血分足厥陰,診見消渴麻痹。治宜新加黃連阿膠湯,藥用川連一錢,鮮生地四錢,阿膠錢半,麥冬三錢,烏梅肉六分。

                                      醫中暑,重外治??

                                      中暑有急性慢性之分。急性中暑的藥物療法,曹氏在論及舌象時有所提及。所用之藥大抵行軍散、紅靈丹、紫雪丹、神犀丹、牛黃丸之屬,而據其舌象之不同與藥后之反應靈活施用。慢性中暑者,若平素痰壅經絡,一旦感受盛暑,痰飲被鼓動,阻塞氣道心竅,卒倒流涎,當先開其痰,后清其暑;若平素陽微不振,陰寒用事,一旦感受盛暑,邪湊其虛,宜回陽藥中兼清暑。

                                      除藥物療法外,曹氏對于一些用于急救的外治法亦頗為重視,指出“外治急救手術、灸刺各法等,亦極關重要”。他結合自己臨床實踐,認為王孟英之急救外治法較為實用。如云:“急性中暑毒,急救外治法:如行軍散、紅靈丹等,灌法用后,則用銀針刺病人曲池(即臂彎)、委中(即腿彎)去紫毒血。再將其口撐開,看舌底有黑筋三股,男左女右,以竹筯嵌磁鋒,刺出惡血一滴,中央筋不可刺,如妄刺則血出不止而舌縮。再將其發解散細看,若有赤發,急拔去之。再看其背上,如有長毛數莖,必盡拔之。宜臥清涼處,忌飲姜湯、米湯及一切熱湯。此王士雄先生法,參以著者實驗經過也?!?/p>

                                      治暑濕,辨體質??

                                      暑濕一病,因其為暑邪夾濕所致,故治療時須顧及濕邪一事。曹氏云:“凡暑濕之證,因傷濕而后傷暑也,治在太陰,不可發汗?!庇终f:“夏月人身之陽,由汗而外泄;人身之陰,被熱而內耗。由是陰陽兩損,雖夾濕邪,不能多用辛溫?!闭J為治療暑濕不能多用辛溫之品輕易發汗,否則易致津液干涸,病情加重。

                                      曹氏在論述暑濕之治法時,頗為重視人之體質,如體內有濕無濕及濕多濕少,以此來指導立法處方。其認為多濕之人最易中暑,緣由“外暑蒸動內濕,二氣交通”??捎枰嬖Ⅱ対駨男”愠龆?。然則,體盛濕多之人宜之,而無濕之人,津液本已為暑熱耗傷,若再用益元散妄利小便,則枯槁立至,當用生脈散補其津液。而汗多之體,亦不可多與滑石、豬苓、通草等淡滲之品利小便。因胃中津液有限,已從汗出,若再下行,則必津涸勢潰。

                                      對于暑少濕多之人,有體質之不同。曹氏引葉天士言:“如面色白者,須要顧其陽氣,濕盛則陽微也……面色蒼者,須要顧其津液……又有酒客里濕素盛,外暑入里,與之相搏。在陽旺之軀,胃濕恒多;在陰盛之體,脾濕亦不少?!敝赋霾≌咧w質不同,其表現則亦各有差別,需要再辨別體質的基礎上,因機立法,隨法施方。

                                      愈伏暑,緩圖之??

                                      伏暑之為病,暑邪內伏,歷經夏秋,潛藏頗深,故非一二升汗可治。曹氏云:“凡治伏邪,須優游漸漬,屢汗而解。以邪郁臟腑經絡,日久蒙蔽,邪未化而遲遲,理固然也,須款款以待勢,庶無正氣與邪俱耗之虞?!敝赋鲋委煼畈豢杉庇谇蟪?,一汗而解,而宜款款待勢,緩緩圖之,屢汗而愈,如此才不至于令正氣在祛邪之時被耗傷。

                                      伏暑之治法,曹氏認為當治以“辛涼外達,清泄下奪,并隨兼夾之邪輕重,而增損治之”。治療伏邪發熱,曹氏指出:“非一汗可解,初起新涼外束,外解已而熱不罷,即伏邪發見也。因所感之新邪,隨大汗而解,而所伏之暑邪,即隨大汗而發,須審其臟腑表里陰陽,或和解,或緩緩達散?!睆闹锌煽闯?,其對病因病機了然于胸。若伏暑蘊熱內閉于肺,其氣先通于心肺、膻中,火燔煩熱,當治以上下分消,方用涼膈散,大便利者,去硝黃加竹葉。若熱從包絡而發,心煩躁渴,昏瞀痙厥,當治以宣通膻中熱氣,兼驅伏暑,方用牛黃清心丸、益元散加竹葉、連翹、犀角、鮮生地等清熱養陰之品。一言蔽之,治療伏暑總當以伏邪潰散、自內達表得解而為功。

                                      “暑”為六淫之一,是夏季的主氣,凡夏天感受暑熱邪氣而發生的多種急性熱病,統稱為“暑病”。本病有明顯的季節特性,現代醫學中的夏季感冒、中暑、日射病等均可歸入“暑病”范疇。我國江南地區夏季氣候炎熱,暑病多發,曹炳章為近代江南名醫,對暑病的研究頗為深透。曹氏根據感邪輕重和發病特點將暑病細分為四類,并詳論其舌脈表現,而且對不同暑病的治療方法也有精辟解析,其中對暑傷下焦營血分、急性中暑的外治法以及伏暑熱從包絡而發等急重癥的治療對當今重癥中暑及熱射病的救治,極具指導意義,值得學習借鑒。(白鈺 馬鳳岐 陳永燦 浙江省立同德醫院)

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